Điều trị giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da

Mở đầu:

Đau lưng là một bệnh lý chiếm tỷ lệ khá cao trong dân số, thường gặp ở người lớn tuổi hoặc lao động nặng, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng làm việc hàng ngày. Theo thống kê của Bộ y tế Hoa Kỳ, 85% dân số Mỹ có ít nhất một đợt đau lưng trong đời. Chi phí cho điều trị bệnh đau lưng đứng hàng thứ ba, sau ung thư và bệnh tim. Một trong những nguyên nhân gây đau lưng, hay đau chi dưới có nguồn gốc từ lưng là thoát vị đĩa đệm cột sống. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy một phần ba các tử thi trên 20 tuổi được mổ có thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên chỉ ở 3% trong số ấy có xuất hiện triệu chứng. Các vị trí hay thoát vị nhất là L4, L5 và S1. Các nguyên nhân chính gây thoát vị đĩa đệm là mang xách nặng, gia tốc đột ngột, tai nạn giao thông, làm việc tư thế ngồi nhiều, lối sống ít vận động v.v. Đĩa đệm thoát vị có thể gây chèn ép tuỷ và dây thần kinh, gây nên chứng đau lưng, đau thần kinh toạ và có thể gây liệt chi dưới.

Với thể trạng nhẹ có thể điều trị bằng thuốc kết hợp nghỉ ngơi, thư giãn và vật lý trị liệu, chích steroid. Khi các phương pháp điều trị nội khoa trên không đem lại kết quả thì người ta áp dụng phương pháp ngoại khoa hay phương pháp ăn mòn bằng men.

Phương pháp mổ hở là một can thiệp ngoại khoa khá nặng nề, phải phá huỷ một phần đốt sống mà kết quả lại rất hạn chế. Phương pháp ăn mòn bằng men có tỷ lệ tai biến thấp nhưng đã có thì thường rất nặng nề.

Phương pháp mổ nội soi là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị các bất thường về cấu trúc đốt sống nói chung và thoát vị đĩa đệm nói riêng. Đặc biệt, kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (Percutaneous Laser Disc Decompression - viết tắt là PLDD) là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm hiện nay trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống.

Thoát vị đĩa đệm

Giới thiệu phương pháp:

1. Cơ sở sinh lý:

Đĩa đệm cột sống là một cấu trúc tương đối đàn hồi, có tác dụng giảm chấn và giúp cho hai đốt sống kề nhau có thể chuyển động tương đối với nhau. Có thể coi đĩa đệm như một cái gối gồm phần sụn vỏ (annulus) (tương đối cứng và dai), và phần nhân nhầy (nucleus pulposus) (một chất lỏng có độ nhớt cao) bên trong.

Có thể phân thoát vị đĩa đệm ra thành bốn dạng: 1) đĩa đệm phồng lên nhưng còn nguyên vẹn, 2) phồng đĩa đệm kèm với tổn thương một số sợi cơ vòng trong vỏ sụn, 3) nhân nhầy thoát ra ngoài do một phần cơ vòng bị đứt, và 4) vỡ rời hay đứt đoạn một số miếng đĩa đệm.

Do tính cứng của vỏ sụn nên hệ số ứng suất khối (bulk modulus) của đĩa đệm rất cao. Có thể coi đĩa đệm thoát vị nhưng còn nguyên vẹn, tức là giữa phần thoát vị và phần đĩa còn lại chưa mất tính liên tục, như một không gian thuỷ lực kín. Một sự thay đổi nhỏ về thể tích cũng đưa đến một thay đổi rất lớn về áp suất. Trên cơ sở đó, nếu ta làm giảm một lượng nhỏ nhân nhầy ở đĩa đệm thoát vị thì sẽ làm giảm áp suất nội đĩa một cách rõ rệt, làm cho phần thoát vị có thể co lại, giải phóng tuỷ sống khỏi sự chèn ép. Choy đã tính toán và đo đạc được rằng với một đĩa có áp suất 1344 mmHg, khi làm giảm thể tích với nǎng lượng laser Nd: YAG 1000J thì áp suất sẽ giảm xuống còn 601mmHg.

2. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (PLDD):

Sau các kết quả thực nghiệm khả quan trên động vật, kỹ thuật PLDD được Choy và Ascher thực hiện trên bệnh nhân lần đầu tiên trên thế giới vào nǎm 1986 tại Bệnh viện Graz, Austria [6]. Kể từ đó đến nay kỹ thuật này được áp dụng ngày càng rộng rãi ở các nước tiên tiến như Hoa Kỳ, các nước châu Âu, Nhật Bản.

Mấu chốt của kỹ thuật này là dùng năng lượng laser, thường là laser Nd: YAG có bước sóng 1064nm, dẫn theo một dây quang dẫn trần có đường kính 400 hay 600m m, luồn qua một kim chọc tuỷ số 18 vào nhân đĩa đệm để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhầy. Năng lượng cần thiết để đốt mỗi đĩa đệm phụ thuộc vào thể tích của nó, thể tích này lại có quan hệ tuyến tính với chiều cao cơ thể. Thường năng lượng 1000-2000J, đốt cháy 0,7-1,0cm3 vật chất nhân nhầy, đủ để khắc phục sự thoát vị.

Bức xạ laser Nd:YAG có bước sóng 1064nm được protein hấp thụ mạnh. Năng lượng bị hấp thụ làm tăng nhiệt cục bộ của phần nhân nhầy tiếp xúc với đầu dây quang dẫn. Nước (chiếm 60-75% thể tích nhân nhầy) bay hơi mạnh khi nhiệt độ đạt 100 độ C. Khi nhiệt độ lên đến 300 độ C, sự than hóa protein xảy ra, và ở nhiệt độ trên 450 độ C thì quá trình hóa khí bắt đầu. Khí tạo thành chủ yếu là carbonic và hơi nước, thoát ra ngoài theo khe hở giữa lòng kim và dây quang dẫn. Bằng cách cho laser phát theo chế độ xung, có thể khống chế sự lan toả nhiệt, hạn chế gây tổn thương cho mô lành xung quanh.

Kỹ thuật này có thể áp dụng đối với cả đốt sống cổ, ngực, và lưng. Theo thống kê của Marumo, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đốt sống cổ chiếm 0,14% (4/2754), đốt sống ngực là 15% (415/2754), và đốt sống lưng nhiều nhất, chiếm 85% (2355/2754).

Một số nghiên cứu đã được tiến hành với một số loại laser khác, ví dụ laser Er: YAG (bước sóng 2900nm), Ho:YAG (bước sóng 2100nm), hay laser bán dẫn hồng ngoại công suất cao (bước sóng trong khoảng 800-1000nm).

Kỹ thuật được thực hiện dưới sự gây tê tại chỗ, kim chọc với sự định vị dưới X-quang. Do bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trong quá trình phẫu thuật nên phẫu thuật viên có thể hỏi bệnh nhân về cảm giác của họ, tránh được một số rủi ro kỹ thuật. Mỗi cas điều trị được thực hiện trong khoảng thời gian 10-30 phút. Hiệu quả khỏi hoặc giảm đau thường đến tức thì. Bệnh nhân có thể xuất viện ngay sau thủ thuật và cũng có thể lưu lại một ngày để theo dõi. Sau khi ra viện, bệnh nhân nghỉ tại giường trong 24 giờ đầu và được hướng dẫn tập luyện trong thời gian 6 tuần. Đối với những người không phải lao động chân tay nặng, có thể trở lại công việc trong vòng 5-7 ngày sau khi thực hiện kỹ thuật.

3. Xác suất thành công và rủi ro của kỹ thuật PLDD:

Tai biến có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật PLDD là: viêm đĩa vô trùng hay hữu trùng, liệt dây thần kinh. Qua thực tế hàng ngàn cas phẫu thuật đã được tiến hành tại nhiều trung tâm, tỷ lệ các tai biến này thường ở dưới mức 1%.

Tỷ lệ kết quả xuất sắc (hết hoàn toàn các triệu chứng đau) và tốt (hầu như hết triệu chứng đau) thường đạt trên dưới 80%. Choy thông báo tỷ lệ kết quả xuất sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân có chít hẹp cột sống là 78%, Marumo và Kanayama cho kết quả thành công 80%. Có thể lặp lại kỹ thuật đối với một số bệnh nhân không khỏi. Tỷ lệ thành công đối với những bệnh nhân này thường đạt trên 80%. Bệnh nhân điều trị không thành công bằng phương pháp này vẫn có thể mổ hở hay nội soi. Độ thành công của kỹ thuật được đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng. Mức độ thoát vị trước phẫu thuật cũng như độ giảm thể tích sau phẫu thuật không ảnh hưởng quyết định đến thành công trên phương diện lâm sàng.

Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự không thành công của phẫu thuật là đĩa đệm bị vỡ (mất tính liên tục), nhưng không được phát hiện trước trên phim chụp X-quang cắt lớp điện toán (CT) hay cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), vì ngay cả thiết bị hiện đại nhất cũng có một độ phân giải nhất định. Những vết nứt ở dưới độ phân giải của thiết bị chẩn đoán là hoàn toàn không thể nhận biết trên phim.

Thống kê qua theo dõi trong thời gian tám năm rưỡi và mười hai năm của Choy cho thấy kết quả đạt được rất bền vững.

4. Bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật PLDD:

Bệnh nhân thích hợp để thực hiện kỹ thuật PLDD là bệnh được chụp CT có bơm thuốc cản quang hay MRI chứng tỏ có đĩa đệm đốt sống bị thoát vị nhưng còn nguyên vẹn, với các triệu chứng đau tương ứng. Họ phải có ít nhất ba tháng điều trị bảo tồn không có hiệu quả. Phải nhấn mạnh điều này vì 80-90% số bệnh nhân này hết triệu chứng sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn.

Chống chỉ định tuyệt đối đối với những bệnh nhân có mảnh đĩa đệm tự do hay sắp tách rời, viêm xương nặng, gai cột sống lớn hơn độ một, chít hẹp cột sống xương hóa, triệu chứng khớp, hiện tượng lỗ hổng lớn hơn 10%, ung thư, lao xương, vỡ xương, tạng ưa chảy máu.

Bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó bằng dao hay chymopapain không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nếu hình MRI chụp nhắc lại cho thấy sự tái thoát vị và không có sự bao bọc thần kinh bởi mô sẹo.

Nói tóm lại: PLDD là một phẫu thuật can thiệp tối thiểu.

Ưu thế của PLDD so với phương pháp cắt đĩa đệm hở truyền thống, cho dù là phương pháp đại phẫu hay vi phẫu, là ở sự dùng vô cảm khu vực, bệnh nhân ngoại trú không phải lưu viện, không tạo sẹo, không có bất ổn về cột sống, thời gian bất động và hạn chế hoạt động ngắn, khả năng lặp lại, và không cản trở phẫu thuật mở sau đó, nếu cần.

(theo Lê Đức Tố, Trần Công Duyệt, Vũ Công Lập, Hà Viết Hiền - Trung tâm Vật lý Y sinh học - TP Hồ Chí Minh)