Nghiên cứu khoa học trong bệnh viện (phần 2)

Nghiên cứu khoa học (NCKH) đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị tại bệnh viện. Môi trường bệnh viện là nơi rất thuận tiện để thực hiện các đề tài nghiên cứu vì số lượng bệnh nhân rất đông, các mặt bệnh rất đa dạng, các kỹ thuật chẩn đóan-điều trị mới được cập nhật thường xuyên, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án rất lớn. 

Rất nhiều vấn đề sức khỏe cần được nghiên cứu như nghiên cứu về các hình thái bệnh tật và tử vong, nghiên cứu về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tật, nghiên cứu ứng dụng triển khai các kỹ thuât chẩn đóan-điều trị mới. Ngoài ra các nghiên cứu về quản lý bệnh viện, kinh tế y tế, hệ thống tổ chức và công tác đìều dưỡng cũng rất quan trọng.

Thiết kế nghiên cứu là khâu quyết định để trả lời các câu hỏi nghiên cứu. Có nhiều cách phân loại nghiên cứu. Cách phân loại đơn giản và thực tiễn trong NCKH tại bệnh viện gồm 2 lọai:

-Nghiên cứu thực nghiệm (experiments)

-Nghiên cứu không thực nghiệm (non-experiments)

Chỉ có một hình thức nghiên cứu thực nghiệm duy nhất đó là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled clinical trial; viết tắt RCT) và có giá trị cao nhất về mặt y học chứng cớ. Tất cả các lọai hình nghiên cứu khác được xếp vào nhóm bán thực nghiệm hoặc không thực nghiệm bao gồm: Nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu cắt ngang và tường trình ca bệnh. Để có giá trị nhất về mặt khoa học, chúng ta nên thiết kế nghiên cứu bằng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không phải lúc nào chúng ta cũng thực hiện được vì vấn đề đạo đức y học, người bệnh từ chối tham gia, không có điều kiện bào chế giả dược (placebo) hoặc không thể “làm mù” (blinding) như khi áp dụng các kỹ thuật mổ mới mà người bệnh mong muốn được điều trị thay vì kỹ thuật mổ cũ trước đây. Thứ bậc về mặt y học chứng cứ xếp từ cao đến thấp được mô tả trong sơ đồ sau:

Tường trình ca bệnh thường dùng để báo cáo những ca bệnh hiếm hoặc có những diễn tiến bất thường so với các trường hợp kinh điển được mô tả trước đây. Ví dụ tường trình diễn biến lâm sàng và điều trị các ca ngộ độc rượu methanol tại bệnh viện An giang.

Nghiên cứu cắt ngang thường được dùng để điều tra tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện. Nghiên cứu được tiến hành thường  trong 1-2 ngày, ghi nhận tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tại tất cả các khoa trong bệnh viện, từ đó tính được tỷ lệ hiện mắc (prevalence), có thể kết hợp tìm yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ nghiên cứu này (ví dụ tuổi bệnh nhân, khoa, thời gian nằm viện, có sử dụng các dụng cụ xâm nhập…)

Nghiên cứu bệnh-chứng thường được dùng để tìm các yếu tố phơi nhiễm cho các bệnh nhân ung thư. Ví dụ: trong 5 năm, khoa ung thư tiếp nhận điều trị 50 bệnh nhân bị ung thư gan trong đó có 30 người bị nhiễm viêm gan B. Tiến hành chọn nhóm đối chứng (50 người hoặc nhiều hơn) có cùng độ tuổi, để tiện lợi nên chọn các bệnh nhân nhập viện không có bệnh nền như các bệnh nhân ngọai khoa (gãy xương…) hoặc nhân viên bệnh viện khỏe mạnh, tất nhiên không mắc ung thư gan. Sau đó tiến hành làm xét nghiệm viêm gan B (ví dụ: AgHbs). Kết quả xét nghiệm cho thấy 50 người khỏe mạnh có 10 người bị nhiễm viêm gan B. Từ 2 tỉ lệ này tính được tỉ số odds (30/20:10/40) và kết luận được nguy cơ nhiễm viêm gan B (yếu tố phơi nhiễm)  và ung thư gan.

Nghiên cứu đoàn hệ thường được dùng trong nghiên cứu ngọai khoa khi so sánh giữa 2 phương pháp phẫu thuật mà không làm được phân phối ngẫu nhiên (randomization) hoặc khi đối chứng với nhóm đã mổ các năm trước, không cùng thời gian với nhóm đang nghiên cứu. Ví dụ so sánh lợi và bất lợi của mổ cắt túi mật nội soi hiện nay và mổ hở cắt túi mật trước đây.

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng thường được dùng để so sánh hiệu quả của 2 lọai can thiệp ngọai khoa hoặc 2 loại thuốc điều trị khác nhau. Ví dụ so sánh hiệu quả điều trị thương hàn của Ceftriaxone TM so với Gatifloxacine uống.

Tài liệu tham khào:

1. Nguyễn Văn Tuấn. Thiết kế thí nghiệm. Phân tích số liệu và tạo biểu đồ bằng R. Nhà xuất bản KHKT TPHCM 2007, trang:290-304.

2. Kirsten Bibbins-Domingo. Types of study designs: from descriptive studies to randomized controlled trials, Website: rds.epi- csf.org/ticr/syllabus/courses  truy cập ngày 21/01/09.

TS Nguyễn Ngọc Rạng (Email:ngocrang@yahoo.com)